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姓 名

性別

出生年月

民族

是否申請(qǐng)住宿：

（填是或否）

畢業(yè)學(xué)校

家庭詳細(xì)地址

身份證號(hào)碼

戶口所在

派出所

家

庭

關(guān)

系

稱 謂

姓 名

工作單位

聯(lián)  系  電  話（莆田聯(lián)系電話）

父

電話：            手機(jī)：

母

電話：            手機(jī)：

中考成績(jī)

語(yǔ)文

數(shù)學(xué)

英語(yǔ)

三科

總分

政治

物理

化學(xué)

歷史

地理

生物

體育

投檔

總分

分?jǐn)?shù)

等級(jí)

家長(zhǎng)承諾，我孩子沒有被一級(jí)達(dá)標(biāo)校錄取，且學(xué)生綜合素質(zhì)評(píng)定等級(jí)在C級(jí)以上（含C級(jí)），如承諾不實(shí)，導(dǎo)致無法建立學(xué)籍檔案后果自負(fù)。

家長(zhǎng)簽名：

年   月   日

是否被一級(jí)達(dá)標(biāo)校錄?。?/span>________

學(xué)生綜合素質(zhì)評(píng)定等級(jí)是否在C級(jí)以上（含C級(jí)）         

投檔分______

教務(wù)處審核人簽名：_______________

 年      月     日

   審批人             

經(jīng)辦人